お問い合わせフォーム

お問い合わせは、お電話(TEL 0120-60‐4122)にてお問い合わせいただくか、下記フォオームに必要事項をご記入の上、確認画面へお進みください。
当フォームよりよりお問い合わせ頂きますと、ご登録頂きましたメールアドレスに自動配信にてお問い合わせ完了メールが届きます。
お問い合わせ頂いたメールは確認後にご返答いたしますので、今しばらくお待ちください。

内容確認

以下の内容で送信してもよろしいでしょうか?
内容を修正する場合は、下に表示されている「入力画面に戻る」ボタンをクリックしてください。

お問い合わせいただきありがとうございました。

この度は、お問い合わせいただきありがとうございました。
お問い合わせいただきました内容を、ご登録いただきましたメールアドレスに自動配信でお送りいたしましたのでご確認ください。
内容を確認後、担当者がご返信いたしますので、今しばらくお待ちください。

あなたのご希望のタイプを教えて下さい。

年齢
歳~

身長
cm~ cm

年収

趣味

学歴

職業

地域

婚歴

あなたご自身についてご記入下さい。

お名前(必須)

性別(必須)

続柄(長男/長女など)

携帯電話(必須)

年齢(必須)

生年月日(必須)

身長(必須)
cm

体重(必須)
kg

職業(必須)

年収(男性のみ)
万円以上

最終学歴(必須)

婚歴(必須)

メールアドレス (必須)

趣味(3つ)
(例)料理、音楽鑑賞、テニス、食べ歩き、ドライブなどの趣味、又はお休みのとき良くなさる事


同居家族

ご質問等

資料送付方法(必須)

関東以外の方は、E-mailのみの送付となりますのでご了承ください。

PAGE TOP
MENU
お問合せ

TEL:090-8817-5961